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Le chiffre de 300.000 sommeilleux par an, avancé par l'OMS, s'il est exact, et l'absence de programmes de lutte intégrée contre la maladie du sommeil, incitent plus que jamais à mener des recherches pour tenter d'apporter des solutions réalistes et cohérentes à un problème en passe de devenir une catastrophe humanitaire dans plusieurs pays d'Afrique subsaharienne. L'objectif du Laboratoire de Recherches sur la Trypanosomiase (LRT) de l'OCEAC est, depuis quelques années, de produire des résultats immédiatement profitables aux Etats concernés. Sans délaisser la recherche fondamentale, le LRT s'est surtout orienté vers une recherche basée sur l'observation de terrain mais utilisant les outils les plus modernes. Le LRT a délaissé la politique actuelle consistant à former des étudiants et jeunes chercheurs aux techniques les plus sophistiquées sans qu'auparavant ils n'aient acquis sur le terrain les bases nécessaires à une bonne exploitation de leurs données. Inutile en effet d'avoir des biologistes moléculaires de haut niveau, capables de "disséquer" l'ADN d'un vecteur, si ces "savants" ne connaissent pas le biotope dans lequel vit ce vecteur et ignorent les relations qu'il peut entretenir avec le milieu, les animaux, les hommes. Le rôle de l'OCEAC est de fournir aux Etats de la sous-région les moyens de lutter contre les endémies, et notamment la Trypanosomiase humaine africaine (THA) ; s'il y avait aujourd'hui une réelle volonté des responsables et bailleurs de fonds de monter des campagnes de lutte, l'Organisation pourrait apporter une expertise utile à leur mise en place. Mais la recherche a mis en évidence certains problèmes, jusque là insoupçonnés qui, s'ils ne trouvent pas rapidement de solutions, risquent de remettre en cause les stratégies actuellement proposées aux Programmes Nationaux de Lutte. Pour situer la place du LRT dans le réseau de recherches sur la THA et comprendre la stratégie qu'il a adoptée, il nous faut faire un bilan de la situation de l'endémie en Afrique centrale et établir une liste des problèmes rencontrés sur le terrain. La situation aujourd'hui
Depuis quinze ans au moins, la Trypanosomiase Humaine Africaine est en recrudescence dans la plupart des pays de l'Afrique intertropicale, plus particulièrement dans les Etats d'Afrique Centrale. Cette recrudescence de type épidémique était prévisible, et d'ailleurs annoncée par les chercheurs, pour plusieurs raisons : crise économique, pas de programmes nationaux de lutte cohérents et efficaces, abandon des prospections systématiques, absence de lutte antivectorielle, troubles politiques. Chaque année le nombre de cas ne cesse d'augmenter sans que les pouvoirs publics ne prennent les mesures qui s'imposent. Quand bien même le feraient-ils, la situation est désormais si catastrophique qu'il est nécessaire de concevoir des interventions de grande envergure hors de portée des économies nationales.
Identifier les suspects sérologiques et, parmi eux, découvrir les malades exige des interventions sur le terrain. Or depuis trop longtemps on se contente seulement du dépistage passif. Rares sont les pays qui disposent d'équipes mobiles encore actives, mais même dans ce cas rien n'est vraiment fait pour arrêter la transmission : beaucoup de sommeilleux ne sont pas identifiés et le vecteur assure la transmission en toute impunité ! Les techniques utilisées par les Programmes nationaux, techniques sérologiques et parasitologiques, sont souvent peu performantes (faible spécificité, faible sensibilité comme la CTC) ; les plus efficaces sont quant à elles trop onéreuses ou, pire, inconnues des services nationaux de santé.
Avant 1995 on soupçonnait déjà des cas de résistance à un médicament, le mélarsoprol, mais rien n'était entrepris alors pour suivre et comprendre ce phénomène. Cette "résistance" ne participe pas à l'épidémisation de l'endémie, bien moins que l'absence de prospections systématiques ou la raréfaction des produits médicamenteux encore utilisables. Mais son existence, si elle est prouvée, engendrerait un risque majeur d'une transmission exponentielle par le vecteur de souches réfractaires sans solution de recours (mis à part l'Ornidyl dont le coût prohibitif limite la généralisation).
Sachant que la THA est transmise par un insecte, comment concevoir la réduction de la prévalence par les seuls diagnostic et traitement des malades, en laissant le vecteur répandre le trypanosome à travers la tranche de population qui vient d'être examinée et déclarée saine après prospection médicale ? Même si le "réservoir" humain est assaini dans une localité (et on sait qu'il ne l'est jamais totalement) on doit savoir que la tsé-tsé infectée peut vivre au moins 3 mois : durant ce laps de temps elle transmet le parasite presque chaque jour lors d'un repas de sang. On doit savoir aussi que l'infection des jeunes glossines, en l'absence de malades humains, est assurée par l'existence d'un réservoir animal (sauvage et/ou domestique) qui, de plus, assure la pérennité des populations de glossines en leur fournissant du sang. Aujourd'hui donc, malgré les progrès accomplis en matière de lutte antivectorielle, on diagnostique des sommeilleux sans se préoccuper du vecteur. La THA serait-elle une endémie à part, différente du paludisme, de la maladie de Chagas ou bien encore des Trypanosomoses animales ? La doctrine de Jamot reste bien mal comprise. Ne disait-il pas en effet : "Parmi les moyens de lutte possibles (stérilisation des porteurs de virus, éradication des vecteurs, protection des individus sains par la chimioprophylaxie, etc.), variables avec l'endémie qu'il s'agit de combattre, on choisira ceux dont 1'efficacité est établie et qui se prêtent à une exploitation sur une large échelle" Depuis vingt ans la lutte contre la tsé-tsé a fait d'énormes progrès : plus facile, plus efficace, moins onéreuse. Le seul facteur qui limite une "exploitation à large échelle" est le manque de personnes pouvant (ou sachant) l'appliquer. Recherche des solutions De quoi aurait-on besoin, aujourd'hui, pour lutter efficacement contre la maladie du sommeil ? Pour répondre à cette question, nous envisagerons cinq points essentiels : Dépistage - Diagnostic - Traitement – Lutte antivectorielle - Stratégies en tenant compte, pour chacun de ces points, de trois critères essentiels : Faisabilité
- Efficacité - Coût
Dépistage Les opérations de screening sérologique restent indispensables pour réduire significativement la charge de travail du personnel médical, donc le coût de la lutte. Cette opération se doit d'être rapide et assurer une couverture totale des populations à risque. Problème Comment mener ce dépistage de façon aussi exhaustive que possible sur des territoires immenses ? Avec un personnel réduit ? Avec de fortes chances de visiter des zones indemnes et de laisser de côté des zones endémiques ? Quelle technique utiliser pour avoir ni trop de faux positifs ni trop de faux négatifs ? Diagnostic La mise en évidence du trypanosome dans un des liquides biologiques de l'homme est partout la condition préalable à l'administration d'un traitement parfois dangereux. Problème Comment assainir au maximum le réservoir humain, c'est à dire comment diagnostiquer à coup sûr ? Quelle méthode choisir pour rester efficace sans aggraver les dépenses ? Traitement Le traitement, seconde phase de l'assainissement du réservoir humain, doit être appliqué avec un maximum de précautions pour assurer la guérison des malades mais aussi pour rassurer le reste de la population toujours craintive et prompte à fuir. Problème Le traitement à l'Arsobal® (mélarsoprol) présente des risques quelle que soit la gravité de la maladie chez le sommeilleux : quel protocole adapter pour réduire les pourcentages de décès souvent excessifs incitant les malades à fuir les structures de soins ? Comment déceler la chimiorésistance pour éviter les rechutes en adaptant le protocole thérapeutique? Comment éviter un traitement à l'Ornidyl qui aggrave le coût de la cure ? Lutte antivectorielle Eliminer le vecteur est la seule solution pour arrêter rapidement la transmission du parasite par le vecteur de l'homme malade, ou de l'animal porteur, vers l'homme sain. Problème Comment, en peu de temps, atteindre un maximum de vecteurs sur une surface aussi vaste que possible? Comment cibler cette lutte pour une intervention rapide, efficace et surtout peu onéreuse ? Qui peut appliquer une méthode aussi simple que le piégeage mais qui demande une approche particulière de la population ? Stratégies Au stade où est parvenue l'endémie sommeilleuse il faut d'abord définir les objectifs à atteindre. Il est irréaliste de penser que dans la prochaine décennie on parviendra à "éradiquer" la Trypano. Le but premier est d'en réduire la prévalence à un niveau tel qu'elle ne soit plus un problème de santé publique. Le deuxième défi est de maintenir l'effort de telle sorte qu'il n'y ait plus de risques de reviviscence. Ensuite on pourra parler d'extinction. Problème Comment y parvenir tout en sachant que :
Les solutions Mieux vaut prévenir que guérir Ce dicton devrait, à notre avis, être la base de toute stratégie de contrôle de la THA. Intervenir dès les premiers signes de reviviscence d'un foyer ou d'épidémisation permettrait une action plus efficiente dans la mesure où l'indice de contamination nouvelle serait faible et la surface contaminée plus restreinte. Ceci reviendrait à :
Dans toutes les régions déjà frappées par la THA, mais dont on ignore (comme presque toujours) l'étendue, il faudrait procéder à la délimitation des zones endémiques par les protocoles déjà testés, basés sur un "screening" sérologique grossier qui réduit considérablement l'intervention des équipes médicales. Il serait ensuite relativement aisé de monter une campagne de lutte qui, parfaitement ciblée, restera compatible avec les ressources disponibles. Cette stratégie peut se schématiser de la façon suivante (voir tableau ci-dessous) :
Certains faits scientifiquement observés soutiennent cette stratégie :
Il faudrait :
Les études menées en Côte d'Ivoire sur la
maladie du sommeil ( Evidemment les régions directement concernées sont les foyers historiques, que la THA flambe ou non, et tous les foyers actifs.
Les équipes médicales, réduites et souvent occupées à lutter contre d'autres maladies (parmi lesquelles la THA n'est pas toujours prioritaire), tous les moyens permettant de déclencher un signal d'alarme aux premiers signes d'apparition de la Trypano doivent être mis en œuvre. Tous les dispensaires (publics ou privés) devraient pouvoir
pratiquer des tests sérologiques (CATT) sur chaque personne venant en
consultation, quel qu'en soit le motif ( Un screening sérologique pourrait être fait, même
de façon grossière, en utilisant le micro-CATT ( Toute prospection médicale (autre que pour la THA) devrait être aussi en mesure d'apporter des renseignements appréciables.
Le réseau de surveillance permettrait de focaliser l'intervention des équipes mobiles donc d'améliorer le rendement en réduisant les dépenses. Il se pourrait aussi que la prospection médicale bien ciblée
suffise à enrayer l'endémie comme ce fut le cas en 1998-1999 au
Cameroun où le foyer de Bipindi a été maîtrisé
par l'intervention rapide de l'OCEAC (
En cas d'apparition de la THA il est nécessaire de délimiter les "micro-foyers" dans le souci de rendre l'intervention des équipes médicales plus précise, plus rapide donc moins onéreuse. Ce travail ne peut être entièrement confié aux équipes des Programmes nationaux : appelées à contrôler les foyers déclarés elles ne doivent, ailleurs, que superviser un réseau d'évaluation plus dense que celui mentionné plus haut. L'expérience ivoirienne a montré qu'avec des moyens
simples et une volonté politique affirmée, il est aisé
de confier cette surveillance/évaluation à des agents communautaires
dès lors que ceux-ci ont reçu une formation et que la population
a été suffisamment informée pour leur faire confiance ( La condition sine qua non pour parvenir à un résultat significatif réside dans la prise en charge de cette surveillance par la population car c'est elle qui est concernée au premier chef par la THA. Des agents villageois, choisis par les communautés dont ils sont issus, travaillant dans un milieu qu'ils connaissent, peuvent rapidement assurer un travail que ni les équipes mobiles ni les infirmiers n'auraient ni le temps ni les moyens de faire.
Si la délimitation des micro-foyers a été faite, si le réseau d'auxiliaires est en place, toute campagne de lutte devient à la fois facile et peu onéreuse. Les équipes mobiles n'auront à intervenir que dans quelques villages et, ce qui est indispensable, auront à leur disposition des recensements exhaustifs permettant un meilleur dépistage et un meilleur suivi. C'est d'ailleurs un autre point de la doctrine Jamot : "Une condition nécessaire du succès de ces enquêtes est un recensement complet et la possibilité d'obtenir par persuasion, ou à la rigueur par contrainte, un pourcentage de présence élevé aux tournées de prospection". Un autre avantage réside dans un meilleur suivi à la fois des suspects sérologiques non confirmés parasitologiquement et des malades qui ont moins tendance à fuir le traitement. La population informée et mobilisée, la lutte antivectorielle devient facile. La quantité de matériel nécessaire est aisément calculable ; tout gaspillage est évité. Et qui, à part les agents villageois, pourrait, à moindre frais, distribuer ce matériel et encadrer les paysans pour assurer son entretien ? Enfin, insistons encore sur le fait qu'une lutte antivectorielle réduit la transmission par le vecteur : les sommes investies dans des pièges ou des écrans ne le sont pas à fond perdu. Eliminer le vecteur abaisse considérablement le nombre de prospections médicales nécessaires (pour lesquelles, outre les tests, il faut inclure des frais annexes beaucoup plus importants comme les frais de déplacements ou l'entretien des véhicules) et de traitements.
C'est peut être la phase la plus importante de la lutte car la prévalence, revenue à un niveau très bas, il est peu concevable de déplacer à grands frais les équipes médicales et de poursuivre indéfiniment la lutte antivectorielle. Dans la stratégie ici proposée cette surveillance peut être assurée par les réseaux ayant permis au départ de circonscrire les zones d'intervention et ayant contribué à la réduction drastique de la prévalence. Les modalités de la "motivation" des acteurs de ce réseau sont laissées à l'appréciation des responsables ; qu'il nous suffise de dire qu'elles sont nombreuses et qu'en tout état de cause elles reviendront moins cher que des prospections médicales visitant à l'aveugle des villages dont certains n'abriteront plus un seul malade. Le point clé On se sera aperçu que dans les chapitres précédents un mot est revenu comme un leitmotiv : Formation C'est en effet le point le plus important et sur lequel tous les experts sont unanimes : il ne pourra y avoir de lutte contre la THA, il ne pourra y avoir de résultats spectaculaires si, à tous les niveaux de la hiérarchie, le personnel impliqué n'a pas eu la formation adéquate.
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