Le laboratoire de recherche sur les trypanosomiases

Laveissière Claude

Entomologiste médical de l'IRD

 Combien de fois aura-t-on entendu cette remarque " depuis un siècle vous faites des recherches sur la Maladie du Sommeil, l’an 2000 est passé et elle sévit toujours ! ".

 Il est exact que la Trypanosomiase Humaine Africaine (THA), comme d’ailleurs la plupart des endémies à vecteurs, sévit encore en Afrique sub-saharienne, de façon de plus en plus alarmante, sans que l’on puisse parvenir sinon à l’éradiquer du moins à l’endiguer, la contrôler. Alors à quoi ont servi toutes les recherches passées ? A quoi aboutiront les recherches actuelles et futures ? Pour éclairer le problème et justifier les entreprises des chercheurs, un retour en arrière est indispensable.

Un peu d’histoire.

 La Maladie du Sommeil n’est pas une de ces maladies émergentes mal connues mais plutôt une maladie que l’on redécouvre. Durant la période coloniale, Muraz, Richet et surtout Jamot ont obtenu des résultats spectaculaires uniquement par prospections médicales. Des " anciens " de cette époque se plaisent à le rappeler, en critiquant le manque de résultats des " jeunes " d’aujourd’hui. A cette époque le " rendement " des prospections médicales était tel que l’on pouvait se dispenser de toute autre forme de lutte complémentaire notamment antivectorielle.

 L’assainissement du réservoir humain suffisait, semblait-il, à résoudre le problème.

 Cette pratique a duré plusieurs décennies ; le vecteur, bien qu’objet d’études poussées, n’était considéré que comme un élément " secondaire " dans le schéma épidémiologique et les médecins chargés de la lutte se préoccupaient peu de son élimination. A leur décharge il faut préciser que les méthodes de lutte antivectorielle étaient souvent lourdes, onéreuses et peu convaincantes sur le plan efficacité. Rappelons la fameuse prophylaxie agronomique qui demandait des efforts considérables pour des résultats plutôt médiocres surtout en zones forestières.

 Depuis les Indépendances des Etats de l’Afrique sub-saharienne, la spectaculaire reprise de la THA, est imputable à l’arrêt des prospections médicales actives : arrêt justifié puisque les faibles prévalences ne permettaient pas de considérer la THA comme un problème majeur de santé publique. Dans la plupart des Etats le dépistage actif laissa la place au dépistage passif avec un personnel de moins en moins spécialisé (faute d’entraînement) et de plus en plus démotivé (faute de moyens nécessaires).

La situation des pays, entre la période coloniale et l’indépendance, avait évolué sur plusieurs plans. Les moyens disponibles pour la santé s’amenuisaient et bien souvent aucun médicament n’était disponible pour le traitement des sommeilleux ; des modifications socio-économiques profondes entraînaient un déplacement de la THA des zones sahélo-soudaniennes vers la forêt où les conditions écologiques étaient rapidement transformées sous l’effet d’une colonisation humaine de plus en plus forte ; les populations n’étaient plus contraintes à se présenter aux contrôles médicaux et une grande majorité des personnes – la plupart du temps immigrées – étaient inconnues des services publics. Dans le même temps les mouvements et déplacements de populations s’intensifiaient, favorisant la dispersion du parasite ; l’asymptomatisme de la THA, apparemment de plus en plus marqué, accentuait la démobilisation du monde rural qui, de plus, redoutait un traitement à la fois dangereux et onéreux.

 Cette évolution explique partiellement la lente mais inexorable reprise de la THA au sud du Sahara mais permet aussi de poser plusieurs questions scientifiques.

Quiescence et résurgence.

 La première, et non la moindre de ces questions, est de savoir pourquoi l’endémie sommeilleuse resurgit pratiquement toujours dans ce que l’on appelle les " foyers historiques " où, entre la fin du XIXème siècle et les années 40, la population fut décimée. Les prospections médicales, seules, avaient pu enrayer le mal ; aucune campagne de lutte antivectorielle contre la mouche tsé-tsé n’avait contribué à ce succès. Toujours présentes, pourquoi n’ont-elles pas assuré la transmission à partir du réservoir non-humain de trypanosomes alors que l’existence de ce réservoir est prouvée ?

 Mais le réservoir humain a-t-il été totalement assaini ? A en croire les données assez récentes, les tests couramment utilisés pour le dépistage et le diagnostic ne permettent pas d’identifier la totalité des malades, même lors de prospections de type scientifique et, a fortiori, dans des prospections de masse. S’agit-il d’un phénomène lié au parasite, au trypanosome lui-même ? Y-a-t-il eu sélection de souches pathogènes pour l’homme, mais qui simultanément ne répondent pas aux tests et n’occasionnent pas des symptômes d’appel aussi marqués qu’autrefois ? Cette sélection s’est-elle faite au niveau de l’homme ? de l’animal réservoir ? ou bien de l’insecte vecteur ?

 En ce qui concerne le rôle de l’homme, il serait important de savoir si des souches, des zymodèmes (ou quel que soit le nom qu’on leur attribue) sont spécifiques d’un foyer ou d’une zone bio-géographique. Les mouvements de populations ont-ils contribué à la dissémination de parasites auxquels les populations humaines " réceptrices " étaient plus ou moins bien adaptées que les populations " émettrices ". Mais pour connaître cela encore faudrait-il posséder une " carte d’identité " fiable du trypanosome pour l’identifier et suivre sa dispersion.

 On sait que le porc domestique abrite Trypanosoma b. gambiense, mais lequel ? S’agit-il d’un type spécifique à l’homme ou d’un variant peu pathogène ? Et même si ce rôle de réservoir est prouvé, sait-on si, en l’absence de réinfestation, le porc est vraiment un réservoir permanent et s’il n’y a pas guérison spontanée ? Dans ce cas la résurgence de la maladie ne pourrait-elle pas être imputée à d’autres animaux, à la faune sauvage ?

 La glossine doit, elle aussi, jouer un rôle dans la sélection. Le cycle du trypanosome dans l’insecte, non encore totalement élucidé, pourrait être sous la dépendance de plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques favorisant ou défavorisant la capacité vectorielle de la tsé-tsé : des facteurs climatiques, alimentaires et peut être génétiques.

 On aura constaté que la réponse à ces interrogations dépendra de l’identification précise du trypanosome.

Quel trypanosome ?

 Qui peut dire si l’on a affaire à une seule " variété " de trypanosome (T. b. gambiense) pathogène pour l’homme ? La complexité du dépistage, mentionnée plus haut, mais aussi l’hétérogénéité des résultats des tests à travers l’Afrique, font pressentir qu’il existe non pas un " gambiense " mais plusieurs. Cette suspicion est renforcée par les différences évidentes observées ici et là entre les symptômes manifestés par les malades : évolution fulgurante de la maladie ou asymptomatisme de longue durée, parfois au cœur d’un même foyer.

 Plusieurs outils, notamment ceux basés sur la biologie moléculaire, permettent déjà de juger de l’hétérogénéité de " l’espèce ". Il reste à en utiliser les résultats non seulement pour perfectionner les tests, voire en créer de nouveaux, mais aussi pour améliorer les traitements chez les malades.

Et le malade ?

 Le diagnostic de la trypanosomiase, basée jusqu’à présent sur l’observation du parasite dans le sang du malade, est rendu difficile par les parasitémies généralement très basses que la faible sensibilité des tests à notre disposition ne permet pas de détecter. Sans cette observation on laisse retourner dans le foyer un réservoir potentiel qui, sans traitement, court irrémédiablement à la mort.

 Il y a peut être pire ! Les produits actuellement disponibles pour le traitement ne sont pas inoffensifs. Sommes nous certains qu’il soit absolument nécessaire d’administrer le plus dangereux d’entre eux, le mélarsoprol, à tous les sommeilleux en phase méningo-encéphalique, notamment aux malades ne présentant pas les symptômes classiques à ce stade de la maladie ? Ne pourrait-on fonder le protocole sur l’identification précise du parasite à partir du moment où l’on aura mis en relation cette identité avec la pathogénicité.

 Il reste toujours un problème relatif à la détermination du stade de la maladie, basée sur le simple comptage de cellules dans le LCR avec tous les risques d’erreurs qui peuvent exister et l’absence de relation prouvée entre les quantités trouvées et l’état du malade. Là encore, beaucoup reste à faire pour apporter des améliorations et une voie possible serait d’utiliser les outils moléculaires pour détecter la présence éventuelle du parasite dans le LCR.

 La situation du malade, une fois ces problèmes résolus, ne sera pas pour autant améliorée avec le risque grandissant d’infection par des souches résistantes au mélarsoprol. Il faut, de façon urgente, parvenir à identifier ces souches, en suivre leur dissémination mais aussi trouver des produits de substitution efficaces et, si possible, à la fois moins onéreux et moins dangereux. Trop d’échecs thérapeutiques, trop de morts dissuadent les populations de se présenter aux examens.

Le rôle de la communauté ?

 La trypanosomiase " oubliée " ? C’est la réalité en maint endroits, même dans des régions où elle avait durement frappé. La trypanosomiase " confondue " ? Les questionnaires apportent la preuve que, dans l’esprit d’une grande majorité, THA et lèpre sont une seule et même maladie. Or, tant qu’aucun doigt n’est " coupé ", pourquoi se présenter aux prospections Trypano ? La trypanosomiase " détournée " ? Trop de gens attribuent la THA à la sorcellerie : comment parvenir à les convaincre du contraire ?

 Tous ces faits entraînent évidemment une démobilisation des communautés rurales qui ne voient pas l’utilité de perdre une journée de travail à attendre sous le soleil que leur tour arrive. Sans oublier, pour ceux qui connaissent effectivement l’endémie, la peur, déjà signalée, du traitement et des dépenses.

 Mais un autre problème, passant généralement inaperçu des services de santé, est souvent l’inaccessibilité des personnes. Dans plusieurs foyers la majorité des malades ne réside pas dans les villages visités mais hors des agglomérations dans une multitude d’habitats dispersés. Qui peut les atteindre ? Surtout quand les chemins de communications sont impraticables ou quand, à plus forte raison, cette population n’est pas officiellement recensée. C’est trop souvent le cas des populations immigrées etdes travailleurs saisonniers, au sein desquels les malades entretiennent un foyer faute de dépistage. Les autochtones se contaminent à leur tour en fréquentant le même espace qu’eux.

 Ces comportements aboutissent à une situation peu rassurante. Lors d’une surveillance médicale continue le taux de participation peut être assez bon la première année : la population, malgré son ignorance de la gravité du mal, se présente presque massivement. La seconde année le désintérêt est manifeste : les villageois sont déçus de n’avoir eu à donner qu’un peu de sang alors qu’ils pensaient recevoir des soins ou un vaccin. La troisième année l’absentéisme est maximal quelle que puisse être la prévalence de la THA.

 Doit-on mettre en cause uniquement les mentalités du monde paysan ? Ne peut-on penser que le mode de sensibilisation est mal, ou pas du tout, adapté ? Ne devrait-on pas repenser entièrement l’information ?

Des outils non utilisés !

 Il est donc difficile, compte tenu de ce qui vient d’être énuméré, de monter des campagnes de lutte contre l’endémie sommeilleuse, surtout si de plus il n’existe pas de délimitation des zones touchées condition sine qua non pour pouvoir, au moins, y éliminer le vecteur et arrêter la transmission. Et pourtant plusieurs outils et protocoles ont déjà été mis au point et testés avec succès.

 Le dépistage et la surveillance épidémiologique, ne devrait pas poser de problèmes si l’on s’en donnait les moyens. Connaître la totalité d’une communauté rurale, visiter un fort pourcentage de personnes en un minimum de temps, atteindre le malade du bout de la piste : ces objectifs peuvent être atteints, simplement, en utilisant les Soins de Santé Primaires. Des problèmes existent, et existeront toujours, avec ce système mais au moins il permet de disposer de sentinelles donnant l’alerte pour orienter le travail aux équipes médicales avant que la situation ne devienne dramatique.

 Contre la glossine, plusieurs systèmes de piégeage ont fait leurs preuves à grande échelle : loin d’être parfait ce mode de lutte antivectorielle présente l’avantage d’être relativement peu onéreux pour une bonne efficacité ; il est facile d’utilisation, rapide à mettre en place et inoffensif pour la faune non cible.

 Malgré cela le piégeage n’est pas utilisé : hormis dans certains foyers ayant fait l’objet d’études particulières, on ne sait pas encore où l’appliquer de façon rationnelle !

 Pourtant il suffirait d’identifier les sites de transmission du parasite, à l’homme, dans les principaux faciès épidémiologiques pour ramener - à condition qu’un minimum de crédits soit mis en place – le niveau de l’endémie à un niveau supportable pour la population.

 Faute de quoi, et ceci dans le meilleur des cas, on poursuit les campagnes de dépistage tout en sachant que tel individu déclaré sain aujourd’hui, sera peut être contaminé à son tour le lendemain. Pire, un malade, traité et déclaré guéri, est renvoyé chez lui où il a de fortes chances de retrouver une population de vecteurs toujours infectée.

Le rôle de l’OCEAC.

 Le Laboratoire de Recherches sur la Trypanosomiase de l’OCEAC (LRT), de création récente, ne prétend pas répondre immédiatement à toutes les questions énumérées ci-dessus. Outre la recherche, son autre objectif est d’être un pôle régional d’animation scientifique et de soutien aux Etats en vue de créer un réseau permettant de mobiliser les ressources nationales pour apporter, localement, les réponses à des problèmes spécifiques.

 Les meilleurs atouts du LRT, pour y parvenir, sont la recherche, l’expertise (avec la surveillance épidémiologique), l’animation scientifique et la formation.

La recherche

 Les activités de recherche du LRT, depuis sa création, sont menées en pluridisciplinarité en associant le terrain et le laboratoire. Deux grands thèmes ont été retenus :

Relations hôtes – vecteurs – parasites

 L’objectif de ce thème est multiple car avant de mettre en place des activités de lutte, il faut, dans la plupart des faciès épidémiologiques de l’Afrique centrale, expliquer les mécanismes de la circulation du parasite (Trypanosoma b. gambiense) entre l’homme, le réservoir animal et les vecteurs. Comment et pourquoi la THA passe-t-elle d’une période de quiescence à une phase de résurgence ? Le savoir permettrait certainement de prévenir les explosions épidémiques telles que nous les vivons aujourd’hui.

 Ceci implique, dans un premier temps, d’identifier tous les réservoirs non-humains de parasites, mais aussi d’apprécier le rôle des trypanosomés, négatifs aux tests classiques.

Parasitologie/entomologie moléculaires

 Nous l’avons souligné plus haut, trop de doutes subsistent encore sur la fiabilité des tests de dépistage et de diagnostic couramment utilisés en Afrique centrale alors que les résultats enregistrés ailleurs paraissent bien meilleurs. Certains de ces tests n’étant pas selon toute vraisemblance, adaptés à la sous-région, le LRT s’est proposé de tester de nouvelles techniques et d’apporter des améliorations à certaines autres.

 Ainsi dans les foyers de Campo et Fontem (Cameroun), parmi 1.149 séropositifs au test CATT mais non confirmés parasitologiquement, 46 étaient positifs à la PCR sur sang.

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